Bitte prüfen Sie die Hinweise der markierten Felder und korrigieren oder vervollständigfen Sie Ihre Angaben.
Nach dem vollständigen Ausfüllen und Absenden des nachfolgenden Formulares erhalten Sie an die angegebene E-Mail Adresse eine Nachricht mit einem Code.
Unter Vorlage dieses Codes (ausgedruckt oder auf dem Smartphone-Display) erhalten Sie in Ihrer ausgewählten Apotheke Ihre persönlichen, kostenlosen FFP2 Masken sobald diese verfügbar sind. Bitte beachten Sie hier auf die jeweiligen öffentlichen Bekannmachungen und Nachrichten.
Die Masken stehen voraussichtlich und frühestens ab Dienstag, 15.12.2020 in der brücken-apotheke, Giengen zur Ausgabe zur Verfügung.
Sie möchten über aktuelle Änderungen informiert werden?Dann nutzen Sie die Möglichkeit im Formular und aktivierten Sie die Checkbox "Zustimmung zu Updates per E-Mail". Nur so können Wir Sie aktuelle Neuigkeiten und Termine jederzeit informieren.
Bitte klären Sie vor dem Ausfüllen und Absenden des Formulars ab, ob Sie zu den Bezugsberchtigten gehören. Bei Nichterfüllen der gesetzlichen Vorgaben und Bedingungen steht es dem Apotheker frei, die Herausgabe der Masken zu verweigern.
Vorläufiger Rechtstext aus der Schutzmasken Verordnung
Weiterführende Links:
Sie erhalten gemäß Ihrer bestätigten Bezugsberechtigung bei der Abholung die vorgesehenen Masken für beide angegbenen Personen.
Hiermit bestätige ich, dass mir an die im Formular angegebenen Kontaktdaten Updates und Erinnerungen rund um die FFP2 Masken, Verfügbarkeiten und weitere Informationen rund um meine Apotheke auf postalischem und digitalem Weg zugestellt werden dürfen. Um diese Funktion zu aktivieren ist es notwendig, in der Bestätigungs-E-Mail den Bestätigungslink zu aktivieren.
Mit Aktivierung der Kontrollbox stimme ich der Datenverarbeitung der von mir eingegebenen personenbezogenen Daten gemäß der Datenschutzerklärung zu. Die Daten werden im Namen und Auftrag der jeweiligen Apotheke erfasst und verarbeitet. Die Erfassung, Verarbeitung und Nutzung der Daten erfolgt ausschließlich zum Zwecke der Protokolierung und Dokumentation der Maskenzuteilung.
Hiermit bestätige ich, dass die von mir eingetragenen Personen, gemäß der aktuellen gesetzlichen Vorgaben und Regelungen für den Bezug der kostenlosen FFP2 Masken berechtigt sind. Im Falle eines unberechtigten Bezuges kann die Ausgabe der Masken verweigert werden oder im Nachgang kostenpflichtig berechnet werden.
Die mit einem Stern * gekennzeichnetn Felder sind Pflichtfelder
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