Ihr Online-Anforderungsformular für Ihre FFP2 Masken aus der Stadtapotheke Calw

Nach dem vollständigen Ausfüllen und Absenden des nachfolgenden Formulares erhalten Sie an die angegebene E-Mail Adresse eine Nachricht mit einem Code.

Unter Vorlage dieses Codes (ausgedruckt oder auf dem Smartphone-Display) erhalten Sie in Ihrer ausgewählten Apotheke Ihre persönlichen, kostenlosen FFP2 Masken sobald diese verfügbar sind. Bitte beachten Sie hier auf die jeweiligen öffentlichen Bekannmachungen und Nachrichten.

Verfügbarkeit

Die Masken stehen voraussichtlich und frühestens ab Dienstag, 15.12.2020 in der Stadtapotheke Calw zur Ausgabe zur Verfügung.

Sie möchten über aktuelle Änderungen informiert werden?
Dann nutzen Sie die Möglichkeit im Formular und aktivierten Sie die Checkbox "Zustimmung zu Updates per E-Mail". Nur so können Wir Sie aktuelle Neuigkeiten und Termine jederzeit informieren.

Hinweis

Bitte klären Sie vor dem Ausfüllen und Absenden des Formulars ab, ob Sie zu den Bezugsberchtigten gehören. Bei Nichterfüllen der gesetzlichen Vorgaben und Bedingungen steht es dem Apotheker frei, die Herausgabe der Masken zu verweigern.

Vorläufiger Rechtstext aus der Schutzmasken Verordnung

Anspruchsberechtigter Personenkreis

  1. Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung, die ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in der Bundesrepublik Deutschland haben, haben Anspruch auf Schutzmasken, wenn
    1. sie das 60. Lebensjahr vollendet haben oder
    2. bei ihnen eine der folgenden Erkrankungen oder Risikofaktoren vorliegen:
      1. chronisch obstruktive Lungenerkrankung oder Asthma bronchiale,
      2. chronische Herzinsuffizienz,
      3. chronische Niereninsuffizienz,
      4. Zerebrovaskuläre Erkrankung, insbesondere Schlaganfall,
      5. Diabetes mellitus Typ 2,
      6. aktive, fortschreitende oder metastasierte Krebserkrankungen oder stattfindende oder bevorstehende Therapie, welche die Immunabwehr beeinträchtigen kann,
      7. stattgefundene Organ- oder Stammzellentransplantation,
      8. Risikoschwangerschaft.
  2. Den Anspruch nach Absatz 1 haben auch Personen, die nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind, wenn sie ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in der Bundesrepublik Deutschland haben.

Weiterführende Links:

Ihre persönlichen Daten

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Ungültige Eingabe

Sie erhalten gemäß Ihrer bestätigten Bezugsberechtigung bei der Abholung die vorgesehenen Masken für beide angegbenen Personen.

Bitte geben Sie den Vornamen des Ehepartners an
Bitte geben Sie den Nachnamen Ihres Ehepartners an
Bitte verwenden Sie nur Buchstaben und Zahlen
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Bitte geben Sie eine korrekte PLZ ein
Bitte geben Sie Ihren Ort ein

Zustimmung zu Updates per E-Mail

Hiermit bestätige ich, dass mir an die im Formular angegebenen Kontaktdaten Updates und Erinnerungen rund um die FFP2 Masken, Verfügbarkeiten und weitere Informationen rund um meine Apotheke auf postalischem und digitalem Weg zugestellt werden dürfen. Um diese Funktion zu aktivieren ist es notwendig, in der Bestätigungs-E-Mail den Bestätigungslink zu aktivieren.

Um das Bezugsformular abzusenden, müssen Sie den Bedingungen der Datennutzung zustimmen.

Zustimmung zur Datenverarbeitung

Mit Aktivierung der Kontrollbox stimme ich der Datenverarbeitung der von mir eingegebenen personenbezogenen Daten gemäß der Datenschutzerklärung zu. Die Daten werden im Namen und Auftrag der jeweiligen Apotheke erfasst und verarbeitet. Die Erfassung, Verarbeitung und Nutzung der Daten erfolgt ausschließlich zum Zwecke der Protokolierung und Dokumentation der Maskenzuteilung.

Um das Bezugsformular abzusenden, müssen Sie den Bedingungen der Datennutzung zustimmen.

Bestätigung der Bezugsberechtigung

Hiermit bestätige ich, dass die von mir eingetragenen Personen, gemäß der aktuellen gesetzlichen Vorgaben und Regelungen für den Bezug der kostenlosen FFP2 Masken berechtigt sind. Im Falle eines unberechtigten Bezuges kann die Ausgabe der Masken verweigert werden oder im Nachgang kostenpflichtig berechnet werden.

Um das Bezugsformular abzusenden, müssen Sie bestätigen, dass Sie bzw. die angegebenen Personen bezugsberechtigt sind.

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